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近年来，随着现代眼科显微手术的快速发展，角膜屈光手术的理论不断发展以及新技术的完善，角膜屈光手术经经历了几次跨越性的变革，从最初的早期RK手术，到发展到后面的PRK、LASIK、LASEK、FS-LASIK、以及现在比较主流的全飞秒SMILE等手术方式；角膜屈光技术现已经比较成熟，其安全 、有效且并发症少等优点使之成为最受患者青睐的屈光手术[1]。 目前，每年接受角膜屈光手术的患者在逐年增加，但在临床中我们偶尔也会遇到一小部分患者，在接受角膜屈光手术后多年，由于眼轴的增加或用眼强度的加深，再次发生了屈光不正。 此时患者的裸眼远视力慢慢下降，屈光不正状态还是需要矫正，才能达到比较清晰的视力。那么屈光术后再次发生屈光不正，矫正方式有哪些可以选择呢？总体来讲目前也主要有三个方向可供选择：①再次屈光手术；②框架眼镜；③角膜接触镜。 对于再次屈光手术，这个需要根据当时做手术的矫正方式以及现有的角膜条件，综合手术医生的建议与风险评估看是否能再次进行二次增强手术。如果可以，那么也可以选择二次增强的个性化手术设计；框架眼镜矫正，是一个安全且便捷的矫正方式，但是有一部分屈光术后的患者，有可能由于早期光学区偏心切削等因素，导致矫正视力提升不到正常视力，也有可能屈光术后再次发生屈光不正时两只眼睛的屈光度数相差较大引起的屈光参差，容易出现配戴框架眼镜的左右眼出现不等像，引起视物疲劳等症状。 最后还有一种矫正方式，那就是角膜接触镜。我们首先要分软性角膜接触镜（SCL）和硬性透气性接触镜（RGPCL）两大类。对于软性角膜接触镜（SCL）在角膜屈光术后的矫正，国外有报道使用，国内使用相对较少，因为屈光手术后的患者，角膜中央平坦中周边相对陡峭，此时普通水凝胶SCL由于自身材质相对较软，戴在角膜上容易形成吻合于屈光术后角膜形状的形态，不能很好的矫正眼睛的屈光不正状态；而临床上使用的硬性透气性接触镜（Rigid  gas  permeable contact lens）包括矫正屈光不正的硬性透气性接触镜（简称RGP镜）和暂时降低近视度数为目的的角膜塑形镜（Orthokeratology lens，简称OK镜或塑形镜）[2]，谢培英等总结的角膜屈光术后（RK、PRK、Lasik等）的视力低下的48例86只眼，术后视力低下的主要原因是医源性圆锥角膜和高度近视、高度散光，积极选择验配各类适宜的接触镜可显著提高视力，其中RGP镜最为有效[3]。本文案例将从RGP镜在常规屈光术后的验配重点阐述RGP在屈光术后的临床应用。   1临床案例 患者曹女士，45岁，主诉：17年间，双眼视物清晰度逐渐下降，十几年前曾行双眼Lasik屈光手术，做手术前的双眼屈光度约-6.00D~-7.00D；近五年视力又逐渐下降，且出现视物疲劳。无过敏史，无家族病史。 检查：裸眼视力：OD：0.1；OS：0.08 双眼眼睑（-），结膜无充血，角膜透明，前房轴深4CT，Tyd（-），虹膜纹理清，瞳孔形圆，对光反射可，晶状体透明，玻璃体混浊，眼底视盘边清色淡，视网膜平伏，呈豹纹状眼底。   诊断：双眼Lasik术后，双眼高度屈光不正、屈光参差。 处置：讲明病情，建议进行屈光矫正，可优先考虑试戴RGP，缓解视物疲劳。   2案例分析 该患者为角膜屈光术后的患者，目前又出现了屈光不正的情况，而且还伴有双眼屈光参差，现建议进行RGP试戴进行屈光矫正。 首先对于此患者分析，现在是角膜做了手术之后的情况，角膜前表面被切削了，角膜曲率相对比较平坦，周边部角膜形态相对正常，那么此时我们验配RGP应该注意什么问题？RGP的基弧又该如何选择？对于RGP的配适应该达到与角膜中央曲率匹配还是与角膜周边部曲率匹配？我们通过下面一副示意图来理解：   从上图可以看到，角膜屈光术后的角膜，中央会比较平坦，而中周边部的角膜会相对比较正常，如果我们考虑使RGP的基弧达到与中央角膜曲率相匹配的话，那么镜片的周边部就会翘起来很高，镜片周边镜下泪液就会积聚，镜片定位也不会很稳定；所以在这种情况下我们的RGP配适还是需要选择使RGP的基弧达到与角膜的中周边配适一致，这样尽可能使镜片定位相对稳定，但是在这种配适之下，又会有一个新的问题，就是手术后的角膜中央曲率太平，与相对陡峭的RGP的基弧之间必定会留有间隙，而此间隙会有泪水填充形成一个凸透镜，中央的配适状态就会显示感觉像一个“偏紧”的配适，但屈光术后RGP验配中央有荧光堆积是一个正常的现象，并不一定是真的偏紧，我们应该结合中周边和边弧区参考整体配适。 首先第一个问题就是RGP的基弧如何选择？通过以上分析，我们知道需要使RGP的基弧尽可能达到与角膜的中周曲率一致，那么我们RGP的基弧选择就得参考角膜的中周边区域，对于一般的角膜屈光手术光学区的切削部分，大多是在角膜中央6mm的区域位置，所以我们RGP的首选基弧需要跨过中央6mm区域的位置，然后再选择周边的正常角膜曲率作为参考，本案例中，患者做了Pentacam角膜地形图，其中有表示角膜中央3、5、7mm的圆环，那么此时我们可以参考角膜中央7mm（距离角膜中心3.5mm）的位置取4点的平均曲率半径，作为RGP首选试戴片的基弧参考值，如图所示：   根据地形图计算右眼首选BC=（45.1+41.9+43.4+42.6）/4=43.25=7.8mm； 左眼同理选择基弧，根据地形图中央7mm的位置如图：  

临床案例及解决过程  1患者的基本情况 女，38岁，一年前左眼感染病毒性角膜炎，治愈后角膜留有白斑，综合验光检查患者左眼视力矫正不应，角膜地形图检查左眼高度不规则角膜散光；右眼常规近视与散光。 患者眼部数据采集与相关检查结果见图1。 电脑验光结果与左眼裂隙灯检查，左眼可见角膜白斑瘢痕，框架眼镜矫正不良。     2本案解决思路 左眼病毒性角膜炎愈合后引起高度不规则角膜散光，因角膜瘢痕引起的不规则角膜散光造成框架眼镜矫正视力不良，遂推荐高透氧的RGP隐形眼镜试戴以提高矫正视力。患者年龄偏大，且工作接触电脑时间长偶有眼干涩感觉，建议试戴高透氧率和等离子处理亲水性好的目立康Z镜片。左眼选片参考及试戴过程如下表1所示。   3取片情况 患者左眼荧光染色情况良好，矫正视力与配戴感良好（见图2）。   案例小结及经验归纳 1.临床中有角膜炎、角膜溃疡等患者经过积极的治疗逐渐恢复后,根据溃疡深浅不同而留下不同程度的角膜瘢痕,根据角膜瘢痕的严重程度,临床可分为云翳、斑翳和白斑。薄的瘢痕为角膜云翳，较厚为角膜斑翳，再厚而致密的则为角膜白斑。由于“角膜炎”病史造成角膜云翳，角膜散光高、形态欠规则，可根据云翳深度确定角膜屈光手术的视力矫正方案[1]。本案患者为角膜白斑与不规则角膜散光，首选非手术更安全的屈光矫正方法为RGP视力矫正。 2.RGP为硬性高透氧角膜接触镜，因其材料及设计的特殊性，对于本案患者的临床矫正意义更为重大：配戴RGP在收获较高矫正视力的同时，因材料自身透氧高，且镜片悬浮于角膜表面具有活动度有良好的泪液交换，可以保证角膜的安全性；因RGP泪液透镜效果，可以通过泪液透镜矫正不规则角膜散光，对患者不规则角膜散光能够通过泪液填充使角膜前表面的屈光界面重塑，让患者收获良好矫正视力；临床专家认为，RGP是矫正不规则角膜散光、重建角膜前表面屈光面的利器，能获得更好的视觉质量[2]。 3.本案在经过临床医生确诊病毒性角膜炎已愈合且无病情复发情况下，进行RGP验配的视力矫正，以后眼部相关病情、视力相关检查还需临床严格密切随诊。 参考文献： [1][2] 梅颖《角膜炎后不规则角膜的视力矫正——屈光手术还是RGP?》 【本文已在《隐形眼镜世界》2019年第2期发表】 作者 | 丁翠翠大连板桥医疗器械有限公司 隐形眼镜事业部

除先天因素外，随着社会科技的发展、电子产品的普及，儿童过早接触并沉溺于电子产品；青少年课业繁重，造成用眼负荷过重 ；以及户外活动时间过少等因素导致了近视问题不断加重。原来的普通球面镜片已经不能很好的满足人们对于高视觉质量的需求，非球面设计镜片的矫正效果已获得普遍认可。 名词解释 非球面镜（aspheric lens）顾名思义为“不是球面”的眼镜片。球面镜（spheric lens）曲率连续均匀,整个表面的曲率半径一致，如同一个球。非球面镜的表面会发生形状变化，整个表面的曲率半径不一致。一般而言，非球面镜的表面曲率来自于圆锥截面。   非球面设计的优点 1、从光学上矫正了镜片产生的像差； 2、镜片表面曲率变平，减少放大率，增加美观性； 3、镜片更薄、更轻； 4、镜片的弧度与镜圈的弧度匹配，配装安全； 5、非球面设计也可用于制造渐变镜。   非球面镜的光学特性 非球面镜的设计目的之一就是为了减薄镜片，我们知道，负镜片的屈光力越大，后表面越陡，前表面越平；正镜片的屈光力越大，后表面越平，前表面越陡；不论是负镜片还是正镜片，随着屈光度增加，镜片的边缘厚度或中心厚度随之增加，影响配戴舒适度，能够改善的方式就是采用非球面的几何特性。对于正镜片，边缘厚度限制了中心厚度，采用非球面设计后，镜片前表面曲率变平使边缘厚度增加，因此研磨镜片后可以使正镜片的中央厚度变薄。减薄镜片的厚度还可以采取缩小镜片直径和增加眼镜片折射率的方法，临床上，几种厚度减薄法可以相互结合。（见图1）   对于减薄负镜片，可以采用非球面设计使镜片前表面的周边更陡，或者使镜片后表面的周边变平（见图2），亦或前后表面同时采用非球面设计。 当然，如果镜片是双非球面设计，矫正效果会更优于后表面非球面设计的镜片。   我们知道，镜片的最佳形式是为了消除或者最小化镜片产生的像差，影响戴镜者的主要像差包括： 1.横向色差； 2.斜向像散； 3.场曲； 4.畸变。横向色差与镜片的阿贝数相关，可以通过选择高阿贝数的镜片材料来最小化横向色差。对于镜片的畸变，大多数人比较容易适应，并且只有在镜片形式变化很大，或者处方明显改变的情况下，戴镜者才易察觉。其实对人眼影响最大的像差是斜向像散和场曲，只有选择合适的镜片形式才能降低这两种像差对人眼视物的影响。   斜向像散：简称像散，是指由轴外点产生的影响视物清晰度的单色像差，由于物点不在镜片的光轴上，它发出的光束与光轴产生较大的倾斜角，该光束经镜片折射后，不能聚焦于一点，导致成像不清晰。 场曲：是使镜片周边的球性成分产生屈光力偏差，是镜片的斜向像散被完全消除后，戴镜者通过镜片的周边视物时仍可能感受到的一种像差，也称屈光力误差。   镜片的形式又会影响离轴性能，理想的镜片形式是使戴镜者的视线通过镜片上任意位置时，都能获得与镜片的光学中心一致的视觉性能；对于球面镜，优化离轴性能只能通过改变镜片的基弧，但基弧的改变也有相应的限制，因此，简单的球面设计已经不能完全满足戴镜者的视觉需求。 随着计算机辅助软件设计、旋转机械工艺，以及数控磨削车床的普及，衍生了非球面设计的镜片。简言之，非球面镜片就是通过校正球面屈光力来消除周边像差的，不仅最小化了离轴误差，而且即使是不同镜片种类，镜片的形式也不会相差太大，对于相同的屈光力，畸变也不会明显变化。   案例分享  

目立康安氧视（Menicon Tinu）作为延续目立康卓越品质的高端旗舰产品，作为RGP隐形眼镜领域的尖端之作，其极高的安全性、优异的舒适度、清晰的视觉质量闪耀着目立康不断追求创新的品牌光辉，自2019年初中国上市就备受用户及行业的关注和期待。 作为目立康Z的全新升级版，本文将以患者试戴为切入点，探讨一下目立康安氧视与目立康Z在验配方法、临床配适、视觉效果方面的对比。 患者信息 女，间歇性配戴软镜，以框架验配为主，欲摘镜，但角膜厚度较薄，手术风险较大，使用舒适度更高的目立康安氧视。 问题 1 对于目立康安氧视与目立康Z两款产品，验配方法是否存在不同？ 目立康安氧视初选试戴片方法：BC=MeanK+α值 01问题小结: 从以上病例可以看出，目立康安氧视与目立康Z的初选试戴片方法一致，验配流程也并无差异。   问题 2因设计不同，配适与目立康Z对比，有何区别？ 02问题小结对于配适上最大的区别，无论平坦、平行、陡峭，目立康安氧视的边弧较目立康Z的边弧宽。原因是目立康安氧视的边缘内表面在做薄型处理时，由于更加宽阔的前后表面倾斜面的设计及更加薄型圆边的设计，边翘抬高了0.05mm。使用目立康安氧视验配时的平行配适，会容易让人误判为平坦配适，而目立康安氧视的陡峭配适时，仍会存在一个较宽的边弧，这会让大家有所疑惑，有所混淆。所以了解产品的设计特征，才可以更好的判断验配时的配适。   问题 3 目立康安氧视与目立康Z相比，视觉效果有何区别？   03问题小结目 立康安氧视采用升级的非球面设计，使配戴镜片时，不光在中央时可以减小相差得到清晰的像，在瞬目时，镜片活动，也同样可以减小相差，得到清晰的像，维持稳定的视觉效果。采用40只眼做了研究，目立康安氧视的视觉效果及视力稳定性优于目立康Z。 产品小结 极高的安全性 目立康安氧视采用Menicon Z素材，163的高DK值可以使配戴无忧，更加安全。 优异的舒适度 目立康安氧视的边缘比目立康Z薄30%，更加宽阔的前后表面倾斜面的设计，以及更加薄型圆边的设计，减少了对眼睑及角膜的摩擦。所以目立康安氧视配戴的舒适感由于目立康Z。验配方法与目立康Z并无差异，在配适上，目立康安氧视的边弧较宽。 清晰的视觉质量 采用全新双非球面设计，更加贴合角膜，并最大限度减少像差；瞬目时，修正了由于镜片活动可能产生的视觉波动，从而获得更稳定、更清晰的视觉体验。