目前，每年接受角膜屈光手术的患者在逐年增加，但在临床中我们偶尔也会遇到一小部分患者，在接受角膜屈光手术后多年，由于眼轴的增加或用眼强度的加深，再次发生了屈光不正。
此时患者的裸眼远视力慢慢下降，屈光不正状态还是需要矫正，才能达到比较清晰的视力。
那么屈光术后再次发生屈光不正，矫正方式有哪些可以选择呢？总体来讲目前也主要有三个方向可供选择：①再次屈光手术；②框架眼镜；③角膜接触镜。
对于再次屈光手术，这个需要根据当时做手术的矫正方式以及现有的角膜条件，综合手术医生的建议与风险评估看是否能再次进行二次增强手术。如果可以，那么也可以选择二次增强的个性化手术设计；框架眼镜矫正，是一个安全且便捷的矫正方式，但是有一部分屈光术后的患者，有可能由于早期光学区偏心切削等因素，导致矫正视力提升不到正常视力，也有可能屈光术后再次发生屈光不正时两只眼睛的屈光度数相差较大引起的屈光参差，容易出现配戴框架眼镜的左右眼出现不等像，引起视物疲劳等症状。
最后还有一种矫正方式，那就是角膜接触镜。我们首先要分软性角膜接触镜（SCL）和硬性透气性接触镜（RGPCL）两大类。对于软性角膜接触镜（SCL）在角膜屈光术后的矫正，国外有报道使用，国内使用相对较少，因为屈光手术后的患者，角膜中央平坦中周边相对陡峭，此时普通水凝胶SCL由于自身材质相对较软，戴在角膜上容易形成吻合于屈光术后角膜形状的形态，不能很好的矫正眼睛的屈光不正状态；而临床上使用的硬性透气性接触镜（Rigid gas permeable contact lens）包括矫正屈光不正的硬性透气性接触镜（简称RGP镜）和暂时降低近视度数为目的的角膜塑形镜（Orthokeratology lens，简称OK镜或塑形镜）[2]，谢培英等总结的角膜屈光术后（RK、PRK、Lasik等）的视力低下的48例86只眼，术后视力低下的主要原因是医源性圆锥角膜和高度近视、高度散光，积极选择验配各类适宜的接触镜可显著提高视力，其中RGP镜最为有效[3]。本文案例将从RGP镜在常规屈光术后的验配重点阐述RGP在屈光术后的临床应用。
临床案例1
患者曹女士，45岁，主诉：17年间，双眼视物清晰度逐渐下降，十几年前曾行双眼Lasik屈光手术，做手术前的双眼屈光度约-6.00D~-7.00D；近五年视力又逐渐下降，且出现视物疲劳。无过敏史，无家族病史。
检查：裸眼视力：OD：0.1；OS：0.08
双眼眼睑（-），结膜无充血，角膜透明，前房轴深4CT，Tyd（-），虹膜纹理清，瞳孔形圆，对光反射可，晶状体透明，玻璃体混浊，眼底视盘边清色淡，视网膜平伏，呈豹纹状眼底。
诊断：双眼Lasik术后，双眼高度屈光不正、屈光参差。
处置：讲明病情，建议进行屈光矫正，可优先考虑试戴RGP，缓解视物疲劳。
案例分析2
该患者为角膜屈光术后的患者，目前又出现了屈光不正的情况，而且还伴有双眼屈光参差，现建议进行RGP试戴进行屈光矫正。
首先对于此患者分析，现在是角膜做了手术之后的情况，角膜前表面被切削了，角膜曲率相对比较平坦，周边部角膜形态相对正常，那么此时我们验配RGP应该注意什么问题？RGP的基弧又该如何选择？对于RGP的配适应该达到与角膜中央曲率匹配还是与角膜周边部曲率匹配？我们通过下面一副示意图来理解：
从上图可以看到，角膜屈光术后的角膜，中央会比较平坦，而中周边部的角膜会相对比较正常，如果我们考虑使RGP的基弧达到与中央角膜曲率相匹配的话，那么镜片的周边部就会翘起来很高，镜片周边镜下泪液就会积聚，镜片定位也不会很稳定；所以在这种情况下我们的RGP配适还是需要选择使RGP的基弧达到与角膜的中周边配适一致，这样尽可能使镜片定位相对稳定，但是在这种配适之下，又会有一个新的问题，就是手术后的角膜中央曲率太平，与相对陡峭的RGP的基弧之间必定会留有间隙，而此间隙会有泪水填充形成一个凸透镜，中央的配适状态就会显示感觉像一个“偏紧”的配适，但屈光术后RGP验配中央有荧光堆积是一个正常的现象，并不一定是真的偏紧，我们应该结合中周边和边弧区参考整体配适。
首先第一个问题就是RGP的基弧如何选择？通过以上分析，我们知道需要使RGP的基弧尽可能达到与角膜的中周曲率一致，那么我们RGP的基弧选择就得参考角膜的中周边区域，对于一般的角膜屈光手术光学区的切削部分，大多是在角膜中央6mm的区域位置，所以我们RGP的首选基弧需要跨过中央6mm区域的位置，然后再选择周边的正常角膜曲率作为参考，本案例中，患者做了Pentacam角膜地形图，其中有表示角膜中央3、5、7mm的圆环，那么此时我们可以参考角膜中央7mm（距离角膜中心3.5mm）的位置取4点的平均曲率半径，作为RGP首选试戴片的基弧参考值，如图所示：
根据地形图计算右眼首选BC=（45.1+41.9+43.4+42.6）/4=43.25=7.8mm；
左眼同理选择基弧，根据地形图中央7mm的位置如图：
根据地形图计算首选BC=（43.6+41.2+44.1+41.9）/4=42.70=7.9mm。所以，通过地形图的分析和选择，最终给该患者首选RGP的基弧试戴了：
OD：7.8/-10.00/9.2 Menicon Z
OS：7.9/-10.00/9.4 Menicon Z
双眼配适图如下：
通过上图配适分析：
OD：活动及定位尚可，中央荧光堆积，中周边区较暗，PC较窄，配适稍紧。
OS：活动及定位尚可，中央荧光堆积，中周边区较暗，PC较窄，配适稍紧。
所以该配适双眼均有一点偏紧，遂双眼各放平0.1再做试戴，调整为：
OD：7.9/-10.00/9.4 MeniconZ
OS：8.0/-10.00/9.4 MeniconZ
双眼配适图如下：
通过第一次调整后双眼配适：
OD：活动及定位可，中央少许荧光堆积，中周边荧光分布均匀，PC尚可。
OS：活动及定位可，中央少许荧光堆积，中周边荧光分布均匀，PC尚可。
此配适状态，动态及静态配适均尚可接受，然后进行片上追光,双眼分别追加为：
OD：-1.00→1.0+
OS：-3.50→1.0
然后让患者试戴，患者主诉视物自觉更清晰，视物疲劳感减轻，最终双眼订片为：
OD：7.9/-11.00/9.4→1.0+ MeniconZ
OS：8.0/-13.50/9.4→1.0 MeniconZ
与综合验光矫正视力相比，配戴RGP隐形眼镜矫正视力更高。
案例小结
1.关于屈光术后视力再次回退的矫正方法中，可以选择二次增强手术、框架眼镜、角膜接触镜（包括SCL和RGPCL），每种方法需要了解其适应症以及可能带来的风险，让患者知晓并综合考虑患者的期望值及各项眼部条件，最终给患者推荐相对合适的矫正方案。
2.在选择用RGP隐形眼镜作为屈光术后患者的矫正方法时，需要了解患者之前所进行的手术方式，针对不同的手术方式所呈现的角膜地形图有可能不一样，在早年做RK手术（放射状切口）的患者，后期如果又发生屈光不正时，角膜地形图中的中央光学区位置一般比较偏心，而且角膜整体都比较偏平；而后面再发展的PRK、Lasik、以及半飞秒及全飞秒等手术方式，大多数如果后期再次发生屈光不正，则地形图一般表现为中央光学区较平，中周边角膜组织相对正常；这对于RGP的验配基弧的选择具有重要意义。
3.在本案例中，对于这一大类的屈光术后的患者，地形图呈现出中央偏平，中周边正常的角膜形态，关于RGP的基弧的选择，可以考虑选取跨过中央光学区（一般是6mm）的位置，取周边角膜（距离角膜中央3-4mm）的位置四点平均值作为参考RGP的基弧首选值，然后再根据配适状态细微调整到相对合适的配适。
4.在本案例中，关于RGP的度数，患者现在屈光术后的近视度数分别为-6.25D和-9.25D，而我的试戴片首选戴的是-10.00D，而不是常规的-4.00D或其他相对低度数的试戴片；这是因为在做了屈光术后的RGP验配中，我们RGP的最终光度不仅仅是现在还有的屈光度数，而且需要考虑患者做手术之前的近视度数，而中央产生的凸透镜的泪液透镜就是弥补被切削的角膜，需要用更多的负度数来抵消这部分凸透镜的泪液透镜，然后再加上患者现有的屈光度数来作为RGP最终度数的参考；关于如何预估RGP的最终度数：第一个方法可以询问患者做手术前的屈光度数，再加上现有的度数进行镜眼距换算后作为RGP最终度数的大致参考；第二个方法是可以参考患者的眼轴进行一个大致预估，进而来考虑RGP最终度数在什么范围，给我们选择RGP试戴片的度数时提供相应的依据，简化验配流程，所以本案例通过患者的主诉及眼轴的测量，我们可以预估：要是患者没有做手术的话，现在的屈光度数右眼在-13.00D左右，左眼在-16.00D左右，所以我直接选择了给患者试戴-10.00D的试戴片，同时结果显示RGP的最终度数也显示比现有的近视度数高很多，这也说明此时RGP的度数是手术前及现在近视度数综合而来。
5.关于屈光术后RGP的验配，镜片的配适情况和常规的普通RGP验配有一定差异，在此类屈光术后的患者中，RGP的配适不会达到一个整体均匀的配适，因为中央的角膜组织是切削平了的，始终都会形成一个中央凸透镜的泪液透镜堆积，这是屈光术后RGP验配的基本且正常的配适，所以更多的需要关注RGP镜片中周边的区域及边弧区域和整体的活动度综合考虑；对于有些中央角膜光学区切削偏心的患者，可能还会出现定位不稳和偏心的现象，此时可以调整基弧和加大直径来尽可能改善镜片的定位。
6.RGP不仅可以解决离焦（近视、远视、散光），还可以遮盖角膜表面的不规则性、增大角膜的有效光学区（RGP的前表面光学区），从而大幅度降低眼球屈光系统的高阶像差[4]。已有研究表明，RGP可以降低角膜屈光术后的高阶像差、改善视觉症状，Gemoules等[5]认为RGP是矫治“医源性高阶像差”的最安全有效的方法。Villa-Collar等[6]通过检测发现，对于某些患者来说，佩戴角膜接触镜的目的并不是为了提高视力，而是为了降低在暗环境下的高阶像差。
结语
成功的验配离不开良好的沟通，了解患者的需求，结合患者的实际情况，给出合理的建议，在接触镜的的验配中，我们必须专注、专业、专心，始终将患者的角膜安全放在首位，为患者提供一个清晰、舒适、持久的视觉状态而不断努力。
参考文献：
[1]陈仪乐，章伟利等.角膜屈光手术治疗近视眼的发展.罕少病杂志.2017.24(2)70-73
[2].瞿佳，王雁等.硬性透气性接触镜临床验配专家共识.中华眼科杂志，2012,5,48(5)467-469
[3]谢培英、王静.角膜屈光性手术后的屈光矫正[J].眼科，2004,13（6）:338-341
[4].李军，粟莉，马莹，亢晓丽[J].中华实用眼科杂志，2011.29（4）359-362
[5].Gemoules G,Morris KM.Rigid gas-permeable contact lenses and severehigher-order aberrations in postsurgical corneas[J].Eye ContactLens,2007,33(6):304-307.
[6].Villa-CollarC, González-MéijomeJM, Gutiérrez-OrtegaR.Objective evaluation of the visual benefit in contact lens fittingafter complicated LASIK[J].J Rerfract Surg,2009,25(7):591-598
【本文已在《隐形眼镜世界》2019年第2期发表】
