RGP片上验光前后影响度数处方的因素思考

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案 例

一个高度近视患者,在某连锁医院不同地方的两家医院试戴出的结果存在很大的度数差异。

在第一家医院RGP试戴用-10.00DS试戴片,插片片上验光外加-2.50DS视力就可达到最佳.所以医生下处方度数是-12.50DS。

一星期后,在第二家医院试戴同品牌镜片,试戴片只有-4.00度的,相同基弧情况下插片片上验光追加-10.50D视力达最佳,所以换算成-9.50D再加上试戴片度数医生下处方度数是-13.50DS。

第二家医院验光师在对比了前面一家医院的处方后提出疑问:同一患者,为何两次RGP在同样基弧情况下度数处方相差-1.00DS?

在这个案例中, 是哪些因素导致了度数处方的差异?

那么在RGP验配的片上验光前后,还有哪些因素会影响到我们下度数处方的正确性呢?又如何排除解决这些影响因素?

对此我做了以下思考。

首先这些因素分为四大类:
一.验配前问诊相关因素
二. 验光技术相关因素
三. RGP镜片相关的因素
四. 其他比如环境相关的因素

下面就这四大因素分别来看它们是如何影响度数以及我们应该如何避免其中的不利因素。

一 | 验配前问诊相关因素

与屈光度数有关的问诊项目一般是配镜目的,年龄,患病史及隐形眼镜佩戴史。

㈠ 年龄以及配镜目的

RGP的戴镜年龄非常广泛,从先白的婴幼儿到60岁左右的老人都有。不同年龄的镜片度数处方因为各项因素综合也会不同。

解决建议

1.由于先白患儿晶体摘除,患儿早期会以看近为主,所以在原有验光度数上要加一定ADD才是先白患儿最终度数处方。

2.有老花症状的患者,也要注意和其沟通镜片看远看近的不同度数问题,要根据患者需求选择度数。

㈡患病史及隐形眼镜佩戴史

了解患者患病史有助于确定患者是否在RGP适应症范围里,以及帮助后期沟通。

解决建议

1.遇到属于RGP禁忌症的,比如高眼压青光眼、糖尿病等容易造成度数变化的患者,应该及时停止验配。

2.白内障进展期患者由于晶状体纤维水肿和纤维间液体不断增加,使晶状体膨胀,造成屈光度数变化,从而看近处短期内比以前清晰。需要提前了解患病史有利于医患沟通。

3.如果患者近期有塑形镜佩戴史,会由于角膜曲率被暂时改变而导致验光度数有误,所以验配前需问清楚戴塑形镜时间,根据情况建议停戴一周到一个月时间再检查是否适合验配RGP。有软镜及RGP佩戴史的也建议患者停戴一天到一周时间再检查配镜。

二 | 验光技术相关因素

RGP验配流程中,患者在验配开始前至少会有一次综合验光,然后进行配适检查时会进行片上验光,所以一个完整的RGP验配流程中有两次验光,因此验光结果的准确与否非常重要。

解决建议:

1.遵循MPMVA原则即最大正镜度数最好视力 ,MMMVA最小负镜度数最好视力 。

2.验配时注意主导眼问题。两眼视力不一致情况下尽量保证主导眼视力清晰,所以注意此处的度数调整。

三 | RGP镜片相关因素

㈠ RGP静态配适情况

大家知道RGP的静态配适就是看泪液在镜片与角膜之间的分布状态,这种分布情况有如下三种。

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这三种情况中泪液会形成不同形状的透镜从而影响到我们片上验光的度数。平行模式时泪液镜为平光镜,陡峭模式时泪液镜为凸透镜,平坦模式时泪液镜为凹透镜。遇到角膜大散光时则泪液透镜为圆柱透镜。我们进行的片上验光其中一部分度数就是要用来抵消这个泪液透镜的度数。

所以RGP静态配适的情况会影响到片上验光的度数,如果配适偏陡,则片上验光近视度数偏高,如果配适偏平坦则片上验光近视度数偏低,即我们常说的“平加正,陡加负”原则。

解决建议:

为了避免这种度数的差异,我们要尽量使镜片静态配适时是平行配适。需要注意每0.1mm基弧变化对应0.50D的光度变化,所以各位以后在RGP验配时可借此推断镜片的静态配适情况。

㈡RGP的定位

前面提到当角膜散较大时,镜片与角膜之间的泪液透镜是圆柱透镜。这就是镜片偏位时度数无法准确判定的关键原因。特别是当镜片偏位较大时形成的柱镜更是无法稳定。

RGP验配时患者的眼睑松紧度,角膜特点,镜片活动度以及定位情况都会影响到镜片基弧的选择。而不同基弧的镜片与角膜之间形成的泪液透镜也是不同的,所以镜片的定片度数最终还是要以片上验光为主。

解决建议:

RGP定位一定要好,当偏位较多时不急着做片上验光,否则会出现两次片上验光度数不一致情况,这时应该先改善定位解决偏位问题。

当定位已经达到现有试戴片能达到的最好状态时,进行片上验光,此时由于存在一部分泪液柱镜,即残余散光,需要额外的片上球镜去抵消,所以处方度数应该以片上验光结果为主要依据,同时以综合验光结果中等效球镜度数来作参考。

当残余散较大无法通过球镜获得良好视力时,可考虑更换品牌,比如由球面镜片换成环曲面镜片。

㈢试戴片的舒适度

很多RGP的患者是第一次试戴,初戴镜时,由于镜片的异物感会有不适并伴随流泪的现象,这一适应过程大概在20分钟左右。

如果在泪水较多状态时进行片上验光,患者会因为不适而眯眼,或者眼睑处堆积过高的泪液,都会形成新的透镜从而影响到片上验光的结果。所以如果有些验配师发现定片的近视度数偏低,可回想考虑一下是否当时片上验光时患者泪水未收干!

解决建议:

1.要给初戴的患者做好心理建设,并将试戴片清洗干净,防止异物入眼造成更多泪水分泌。

2.更换试戴片品牌,不同周边弧设计的品牌,患者适应度会有不同。

3. 一定要等试戴者泪水收干后再片上验光,切忌患者“泪水汪汪”的被带上验光台。

㈣试戴用RGP的形态状况

RGP厂家都会提供试戴片给医院,也就是镜片的配适状况是由试戴片的配适来做判断依据的,那么试戴片的形态就非常重要。

有些医院的试戴片由于长期使用又护理保存不当,导致试戴片出现变形、划痕明显、沉淀物附着等等现象,这些情况都会影响到镜片的配适从而导致片上验光度数有误差。

解决建议:

1.定期给试戴片杀菌除蛋白,定期更换已经过期的试戴片,定期检查镜片的清洁与完整度。

2.有些患者到期换片时,旧镜可能出现变形或其他情况,所以也是建议要取下旧镜,再用医院试戴片试戴才能得出正确结果。

㈤试戴用RGP度数

RGP厂家会给医院提供固定度数的试戴片,但是验配师遇到的患者度数是多种多样的。就如案例中一样,很多医院只有某个固定的度数,在面对高度数患者时,偶有出现度数处方的差异。

这里先不讨论是否有验光技术的原因,案例中采取的插片验光会有很多因素使得验光度数有差异。因为不同厚度的镜片对物象的清晰度是有影响的,以及镜片摆放顺序也会影响到患者最终视力 [1]。

解决建议:

1.插片验光时尽量外加镜片数量为1片,由此减少镜眼距的影响。

2.试戴片尽量选择接近患者度数的镜片,以此减少误差值。

3.如果试戴片度数比患者度数高,注意患者在适应的20分钟时间内就需要进行雾视即戴上相应的正镜之后待泪水收干,再进行片上验光。

㈥ RGP直径改动

球面RGP镜片直径改动会影响到镜片的矢高,进而影响其中泪液镜的形状,最终影响到度数处方。

解决建议:

了解厂家标明的镜片直径改动对度数的影响关系。比如目立康Z镜片,直径改动在0.6mm以内时镜片度数无需跟着变化,而目立康EX镜片直径每增加0.4mm,定片的近视度数需增加-0.25DS(或者选择基弧放平0.05mm)。

四 | 其他比如环境因素

很多医院验光诊室和硬镜检查室是分开的,所以患者RGP试戴前的综合验光,与RGP片上验光用的不是同一个房间、同一个仪器以及同一个验光师。

而不同房间的验光环境与光线明暗,不同仪器投影视力表的远近以及不同验光师对MPMVA原则的把握,对视力参照物的不同选择都会对验光结果有影响。

解决建议:

尽量遵循同一,减少这些客观因素对验光结果的影响。

小结

以上四类因素贯穿整个RGP验配环节,所以在验配时,需要尽量减少这些因素的影响,以达到度数处方的正确性。以上因素思考可能不尽全面,欢迎各位同行交流指导,谢谢。

参考文献:
[1] 梅颖.试戴片摆放位置对高度近视配镜的影响,视光医生门诊笔记[M].北京:人民卫生出版社,2017:87.

作者:朱燕

大连板桥医疗器械有限公司

RGP事业部