朱益华教授:儿童青光眼及白内障术后视觉康复

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专家履历

朱益华

朱益华教授

福建医科大学附属第一医院

擅长白内障、青光眼、斜视弱视近视防控。现任福建省医学会眼科学分会主任委员、中华医学会眼科学分会青光眼学组委员、中国医师协会循证医学专业委员会循证眼科学组委员、福建省医学会眼科学分会青年委员会主任委员、福建省医学会眼科学分会青光眼学组组长、福建医科大学附属第一医院眼科中心主任、教授、主任医师、硕士及博士研究生导师。

《中华医学杂志英文版》及《中华实验眼科杂志》等专业杂志的审稿专家或通讯编委、福建省卫生科技跨世纪学术带头人第二层次人选。具有丰富的临床经验,擅长青光眼、白内障及斜视弱视等眼科疾病的诊断及治疗。

主持国家自然科学基金二项、福建省自然科学基金重大项目及重点项目各一项、参与各级课题十余项。主编《新生血管性眼病》,副主编《循证眼科学》等著作三部,参编《中华眼科学》等著作十余部。在《Molecular Vision》 《Childs Nerv Syst》 《Mitochondrion》 及《中华眼科杂志》等专业期刊上发表论文70余篇,其中SCI十余篇。获省级科技进步三等奖三项及卫生部-日本参天制药眼科医生奖一项。

演讲正文

儿童视功能发育

①出生后的视觉发育迅速:新生儿视力大约为0.01,6个月时提高到0.08左右,1岁时大约为0.1,3岁左右视力可达1.0;
②1个月的婴幼儿已具有一定的双眼视功能;
③至出生6个月时已具有相当好的双眼视功能和立体视功能;
④视觉发育的最敏感期是在出生后6个月至1年,一直维持到9~12岁;
⑤在视觉系统发育的敏感期,任何因素的干扰均可引起视功能发育障碍。

儿童视功能需要全面评估

由于儿童仍处在视觉发育阶段,各类眼病均可造成视功能发育障碍,因此“早发现、早诊断、早治疗”成为其视觉康复的关键。
儿童视功能需要全面评估,主要从以下几个方面综合判定:

1.病史
2.眼球注视和追随反射的观察
3.行为试验
4.电生理检查
儿童视功能特殊检查法

对于无配合能力的婴幼儿(0-3岁)
①最常用和最便捷的方法:注视和遮盖检查法,瞳孔对光反应
②需要特定器械的方法:视动性眼球震颤法OKN和优先注视法
③其他方法:定位取物实验、白球选择实验、旋转婴儿测试
④客观的检查方法:眼电生理和眼底镜检查

对于有一定配合能力,但是主动性较差的幼儿(3~6岁)
①标准对数视力表,配合儿童专用的图片视力表
②必要时需要配合以上检查法

儿童白内障
◆先天性白内障系指出生时就已发生的晶体混浊,是新生儿时期最常见的致盲性眼病;
◆国外报道,儿童白内障的患病率约为0.012%~0.06%,而国内普查患病率约为0.05%~4%;
◆在出生后3个月内出现的形觉剥夺,可导致视力永久性下降,甚至达到法定盲的水平。

儿童白内障手术指征

手术干预可以减低在视觉发育系统上的双眼先天性白内障的视力丧失,提供更好的视功能重建。

目前可接受儿童白内障手术时机

①>3mm的中央白内障;
②致密的核性白内障
③一眼白内障已摘除,另一眼白内障影响检查眼底或妨碍患儿进行屈光检查;
④与斜视和/或弱视相关的白内障;
⑤部分混浊的白内障视力<0.4,但需要综合考虑调节因素。

婴儿无晶状体眼治疗研究组(IATS)在一项对114名出生后6个月内接受手术的患儿进行的多中心随机临床试验中发现,一期植入人工晶体的患儿与配戴角膜接触镜的患儿相比,5年随访期结束,光栅视力并无明显差异,但是两组并发症比较存在差异。

儿童白内障手术并发症

角膜接触镜组并发症发生率56.14%,主要有
术后高眼压或青光眼(20例),角膜接触镜相关并发症(10例),晶状体增殖(2例),瞳孔增殖膜(2例),皮质残留(2例),网脱(2例)

IOL植入组并发症发生率80.70%,主要有:
晶状体增殖(23例),瞳孔增殖膜(16例),瞳孔异位(16例),术后高眼压或青光眼(16例),玻璃体积血(5例)

儿童白内障手术指征
IOL植入度数的选择:
◆对于一期IOL植入,目前倾向于以成年后正视为治疗目的
◆以此可以推算出一期植入IOL后的屈光状态:
√2岁以内应达到+4D
√3~4岁则为+2.5~+3D
√5~6岁则为+2D
√7~8岁则为+1D
√9岁以上儿童才应该在术后达到正视
(以上数值仅供参考)

白内障摘除时机的选择:
◆出生3个月内接受手术者,有利于注视反射发育,可获得良好视功能
◆出生3个月后接受手术者,会影响固视功能发育,易造成眼球震颤
◆目前多认定晶体前后囊撕囊与前段玻璃体切割两种术式均较理想

儿童青光眼治疗
2013年第五届世界青光眼大会(WGC)提出“儿童青光眼共识”儿童青光眼氛围原发性和继发性两大类

◆继发性又可根据情况分为非获得性(出生时出现)和获得性(出生后出现)
◆非获得性儿童青光眼还可以根据体征来自眼局部或全身再分类

婴幼儿型青光眼——临床特征
1症状:
畏光、流泪、眼睑痉挛(三联征)

2体征:
◆角膜增大(3岁以前)
√ ≥11mm(新生儿)
√>12mm(<1岁儿童)
√>13mm(任何年龄)
◆Haab纹
◆前房加深,房角异常
◆眼压升高,杯盘比值增大和萎缩

年龄越大,越类似于成人青光眼

先天性青光眼——诊断方法
◆镇静或麻醉检测:
年龄小或不配合者,可口服或灌肠10%水合氯醛0.5ml/Kg,极量10ml仍不能深度睡眠者,可采用静脉麻醉检查。

◆眼压测量:
Goldmann压平眼压计是金标准,也可使用Schotz眼压计、tonopen等手持式垂直眼压计。

◆房角镜检查:
重点关注房角及虹膜情况,如观察小梁网中是否存在胚叶组织残留等。

◆眼底检查:
重点关注视乳头颜色、边界及C/D比等。

先天性青光眼——辅助检查
◆UBM检查:
观察虹膜形态、附着点
有无房角粘连、后退、睫状体形态
排除虹膜后占位

◆视野检查:
使用大龄儿童,采用自动视野计
定期随访,绘制进展曲线,观察视野变化情况

儿童青光眼——治疗策略
1药物治疗
◆是重要的辅助治疗措施
◆药物对儿童青光眼降压作用差
◆不良反应多,不作为长期或主要治疗

2手术治疗
◆原则上应该尽早进行手术治疗
◆首选手术治疗:成功率较高,并发症少

儿童青光眼——药物治疗
1较安全的降眼压药物
β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂、高渗剂和联合制剂

2相对安全的降眼压药物
拟副交感神经药和前列腺素衍生物

3慎用的降眼压药物
肾上腺素受体激动剂

术后随访和管理
先天性青光眼手术治疗仅是第一步,术后随访极为重要。

建议术后随访时间:

◆术后4~6周镇静或麻醉下复查眼压、角膜直径、前房角镜、C/D比等
◆以上指标可用于判断手术成功与否的客观指标
◆术后1年内:每3个月复查1次
◆术后2年内:每6个月复查1次
◆术后2年后:每年至少复查1次
◆积极改善先天性青光眼患者的视功能:注意术后斜视、弱视及屈光不正等治疗

儿童视功能障碍特点
1视觉发育尚未成熟,缺乏视觉经验
2身心发育尚不成熟,视功能障碍不易被发现
3儿童即使低视力但调节力仍很强,多能自然使用残余视力
4对助视器接受程度较中老年人敏感
5常合并其他生理缺陷
6可能存在屈光不正问题,应及时更换眼镜

儿童视功能康复原则
三A原则是国际上所遵从的防盲治盲工作原则

其内容为:

(1)适当的原则(appropriate):因地制宜,采用符合实际情况的措施和方法。
(2)能负担的原则(affordable):所采取的措施应与社会经济发展水平相适应,国家、社会和个人能够负担的起。
(3)可接近的原则(accessible):使盲人和视力损害者有机会充分使用防盲治盲的服务设施。

术后弱视的综合治疗
儿童青光眼及白内障术后视觉康复中,弱视的诊疗应避免两种错误倾向:

(1)诊断儿童弱视时,一定要首先进行系统检查,排除眼部器质性改变;同时,应发现导致弱视的相关因素,不能仅凭视力1个指标即诊断弱视;

(2)根据儿童视力发育规律,对于3~7岁儿童,诊断弱视时不宜以视力低于0.9作为依据,而应参考相应年龄的视力正常值下限:年龄在3~5岁儿童视力的正常值下限:0.5,6岁及以上儿童视力的正常值下限为0.7。

1、不可忽视的基础治疗:首先应尽可能矫正术后弱视的病因,如屈光不正或屈光参差。
2、经典而便捷的疗法:遮盖疗法,是唯一经过循证医学证实的针对弱视的有效疗法,特别适用于单眼斜视性弱视及屈光参差性弱视
3、压抑疗法:利用过矫或欠矫的镜片和(或)阿托品点眼,抑制优势眼的视功能,常用于治疗轻、中度弱视。
4、配合行为训练的疗法:精细训练、刺点训练、眼肌训练,适用于有一定认知和注意能力的幼儿
5、配合仪器训练的疗法:光栅训练、红色滤光片疗法
6、补充的药物疗法:目前临床常用的药物是左旋多巴,此外胞二磷胆碱疗效确切但副作用明显
7、综合治疗:将戴镜、遮盖/压抑治疗等传统治疗方法与精细训练等目力训练以及光学仪器相结合,以期达到最理想的治疗效果。

术后低视力的综合治疗
1术后低视力新的判定依据:
◆0级,轻度或无视力损伤,日常生活视力大于或等于0.3
◆1级,中度视力损伤,日常生活视力低于0.3,但大于或等于0.1
◆2级,重度视力损伤,日常生活视力低于0.1,但大于或等于0.05
◆3级,盲,日常生活视力低于0.05,但大于或等于0.02
◆4级,盲,日常生活视力低于0.02,但大于或等于无光感
◆5级,盲,日常生活视力无光感
◆6级,日常生活视力不能确定或不能详细说明

2我国对低视力及盲的分级基本与WHO相同:
一级低视力:好眼的最佳矫正视力介于0.05到0.1之间
二级低视力:最佳矫正视力介于0.1到0.3之间

儿童白内障的康复治疗
◆术后的光学矫正,目前可以通过框架眼镜、角膜接触镜、压贴球镜、人工晶状体植入等治疗方法;
◆人工晶状体植入是目前治疗大龄儿童白内障摘除术后的推荐方法,对于2岁以内儿童术后效果仍需观察;
◆单眼白内障术后如果以框架眼镜矫正,双眼影像差为25%~35%,而角膜接触镜的影像差可降至8%,能更有效地提高周边视力,但是实际患儿依赖性却不如框架眼镜。
◆联合弱视训练,视力可明显提高,且能适当推迟Ⅱ期IOL植入时间。
◆儿童白内障术后康复关键:成功的白内障手术+光学矫正+弱视训练+医患双方配合

儿童青光眼的康复治疗
◆术前可采用适当的药物干预,包括缩瞳剂和降眼压药物
◆术后可继续使用缩瞳剂,防止周边虹膜前粘连,增加部分房水外流
◆手术治疗是首选方法,药物治疗仅作为补充
◆小梁切开联合小梁切除手术可作为首选术式
◆当有手术禁忌症时,药物可作为主要的治疗方式
◆儿童青光眼术后康复关键:及早有效控制眼压+保存患者有用视功能+屈光矫正+弱视训练

非常感谢朱益华教授的精彩分享

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