叶剑教授:儿童白内障术后视功能重建

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——目立康“跨界合作RGP+” 专家演讲特辑之(七)

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专家履历

叶剑

叶剑教授

第三军医大学大坪医院眼科专科医院

第三军医大学大坪医院眼科专科医院院长,主任医师、教授、博士生导师,中华医学会眼科学分会常务委员、全军科学技术委员会眼科学会主任委员、重庆市眼科学学术技术带头人、全军及重庆市白内障学组组长。

演讲正文

儿童白内障病因
◆遗传因素
◆新生儿代谢疾病
◆外伤
◆母体感染
◆合并其他疾病
◆合并其他眼疾

儿童白内障手术
◆目标:消除形觉剥夺、恢复视功能
◆方式:手术(时机?)

对于出生时即已明确诊断的先天性致密性白内障患儿,您选择何时手术?
A.越早越好
B.生后4-6w
C.生后2-3月
D.生后3月后或稍迟

同病不同治。需要找到平衡点,出生后2个月左右做比较好。

儿童无晶体眼矫正的理想要求
◆能辅助视网膜清晰成像
◆能随时更换,满足发育造成的屈光变化
◆长期应用并发症少

儿童白内障术后矫正现状
◆框架眼镜——2岁前
◆IOL植入术——2岁后
◆角膜接触镜——极少数

何时植入IOL——年龄因素
◆双眼患儿2y后植入IOL被多数认同
◆单眼患儿可考虑1-2y间植入
◆1y以下患儿植入IOL存在争议

婴儿无晶体眼治疗研究(IATS):114患儿,1-6m手术,分别行IOL植入和配戴角膜接触镜,12个中心,随访5年

结果:视力无差异,IOL组不良反应和再手术次数明显多于接触镜组

提示:7m以下单眼患儿配戴角膜接触镜,IOL植入只限于没有接触镜或长期使用困难时,谨慎植入。

何时植入IOL——发育因素
儿童眼轴长度
◆1.发育快,度数难把握(出生16mm——1.5岁20mm)
◆2.缓慢,单眼可选择植入(1.5岁20mm——3岁22mm)
◆3.发育慢,双眼可植入(3岁22mm——7岁23.5mm)

框架眼镜(常规方式)
优点:配戴方便
缺点:
◆矫正效果差
◆视网膜像明显放大
◆视野缩小
◆像差增大

◆不等像视增大
◆不适症状明显
◆外观容貌欠佳
◆影响身心健康

框架眼镜的不便
◆框架眼镜的重量
◆配戴行动不方便
◆镜片光学中心与视轴不能良好吻合

◆视野缩小
◆棱镜效应
◆放大倍率

角膜接触镜(硬镜、软镜)
◆缺点:使用繁琐
◆优点:
◆视网膜像放大作用小
◆扩大视野
◆改善散光
◆不同程度消除像差

◆消除不等像视
◆视物舒适自然
◆促进双眼视觉发育
◆改善外观

角膜接触镜分类
CL:
◆硬镜——PMMA、RGP(高透氧)
◆软镜——含水性软镜、非含水性软镜、硅水凝胶性软镜
◆二种材料(Hybrid CL)

软镜优点
◆初戴舒适性好
◆适应时间短
◆验配容易
◆初戴每副镜片花费较少
◆适用于临时配戴
◆抛弃型和频繁更替型使镜片保持清洁

软镜缺点
◆透氧性欠佳
◆散光矫正不理想
◆视觉质量较差
◆脂质沉淀、角结膜损伤
◆较脆、易受损、需频繁更换
◆镜片老化、需要频繁更换
◆镜片直径大,不适合婴幼儿小睑裂

早期用于成人无晶体眼矫正

RGP特性
◆高透氧性
◆抗沉淀物积聚
◆镜片较容易保养
◆较少发生炎症
◆较少感染危险
◆长期使用的安全性

关于安全性
硬性隐形眼镜材料的改进

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良好的泪液交换
泪液的作用:
1.防止干燥
2.供给氧气与营养
3.抗菌作用(Lysozyme)

RGP矫正婴幼儿无晶体眼的有效性及安全性研究
◆安全性:Loudot等分析了17例3日龄至36月龄先天性白内障术后无晶状体眼患儿配戴Menicon Z RGPCL后的临床疗效及安全性,配戴1个月后,60%的家长能够熟练为患儿摘戴镜片。1年后,3例家长由于操作困难而放弃接触镜的使用,有1例发生感染性并发症。随访中也发现镜片具有较好的机械强度及抗沉淀性。

有效性:角膜接触镜矫正婴幼儿先白术后无晶状体眼的疗效显著;在视功能恢复方面,配戴角膜接触镜可达到与IOL相同的效果。国内亢晓丽教授等分析了3例(4眼)先白患儿摘除晶状体后配戴连续过夜型RGPCL的有效性,联合遮盖及弱视训练,所有患儿眼球震颤均减轻。

验配难点
(1)安全顾虑:角膜缝线影响?(缝线日后自行吸收,对验配应该没有太大影响)
(2)技术顾虑:角膜曲率?屈光度?镜片参数?

◆角膜曲率:检查设备改进
◆屈光度:检影验光
◆镜片参数:验配师

虽然婴幼儿患者无法配合治疗和检查,但随着适用于婴幼儿患者的检查设备的投入使用和视光师经验的积累,相信对验配难点的克服也会变得更加容易。

儿童验配RGP
儿童白内障手术后验配RGP是一个平衡点的问题,既要及时保证患儿视功能的恢复,在安全性方面也要有所保证。

◆安全是第一考虑(高透氧材料)
◆验配时间:术后1周(角膜健康的前提下)
◆沟通:耐心细致,有责任心,取得家长支持
◆复查:次日、1周、2周、1月、2月……

小结

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儿童白内障手术目前已比较成熟,而如何解决术后视功能重建十分关键,也是白内障医生特别关心的问题。对于不能植入人工晶体的患儿,我们要找到更好的视力矫正方式。

RGP具有高透氧性、(与人工晶体相比)度数更易于更换,如果白内障医生和视光师能够更紧密的配合,积累更多的临床经验,实现配戴的安全性、避免患儿家长配戴的困难,那么RGP不失为一种很好的解决途径。

非常感谢叶剑教授的精彩分享

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