李朝辉教授:婴幼儿白内障手术并发症

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——目立康“跨界合作RGP+”专家演讲特辑之(四)

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专家履历

李朝辉

李朝辉教授

全军眼科中心解放军总医院眼科主任
中华医学会眼科学分会委员
中华医学会眼科学分会白内障学组委员

主任医师,科室党支部书记,解放军医学院眼科教研室主任,研究生导师。目前主要从事复杂白内障及其相关眼病的研究。多次在国家级学术会议上进行学术演讲和手术表演并获奖。先后两次获国家卫计委颁发的光明使者荣誉称号。目前承担国家自然科学基金、科技部临床特色应用研究课题、北京市科委课题等。近5年发表学术文章30余篇,SCI收录论文20余篇。

现任中央保健会诊专家;中国研究型医院学会眼科学与视觉科学专业委员会副主任委员;中国老年医学会眼科分会副主任委员;中华医学会眼科学分会委员;中国医师协会眼科医师分会委员;全军眼科专业委员会常务委员;北京市医学会眼科学分会常务委员;中华眼科杂志编委等。曾三次荣立三等功; 2012-2015年连续获中国百强名医;北京市“五四”奖章获得者。

演讲正文

婴幼儿白内障手术简单?
◆全麻——无需配合
◆软核甚至无核
◆先天障数次手术

婴幼儿白内障手术看似简单,在白内障手术方式中,尤其是超声乳化,无需乳化、全麻(无需病人配合),会让人觉得手术很好做,但婴幼儿白内障术后并发症的发生率要比成年人要多的多,对视功能的影响要严重的多,它的后果甚至是终身并发症的出现都是时刻存在的。

婴幼儿白内障手术不简单!
◆先天障患儿常合并弱视(50%)、眼球震颤(36%)和斜视(35%);
◆瞳孔不圆或偏中心是普遍的;
◆术后常见的并发症:青光眼

青光眼这一并发症是极其容易被忽略的,其原因有以下几个方面:婴幼儿眼压难以测量,临床检查、复查中最常用到的就是手电筒,几乎裂隙灯、眼压计都用不上,很多医院又不具备配备手持裂隙灯、眼压计的条件,所以对婴幼儿患者的检查是缺失的,因此往往肉眼观察的情况下,不容易被发现的早期的青光眼症状很容易就被忽略了。

◆即使手术成功,青光眼仍是导致术后视力丧失的主因(多为开角型);
◆发生率6~26%,13年随访达30%;
◆狭义上,发生时间平均为术后5.9年,跨度2~45年;
◆广义上,可发生于术后任何时间,需终生监测眼压;
◆与先天性青光眼不同,此类青光眼多无症状;
◆首选药物治疗,手术效果差,抗代谢药会增加滤过泡相关性眼内炎发生。

为什么说婴幼儿白内障属于复杂性白内障手术呢?
目前很多因素都是不确定的,包括我们最关心的手术时机、人工晶体何时植入及植入多少度数(甚至人工晶体材料、功能)、前部玻切手术的尺度掌握都存在争议,以上不确定性因素加上婴幼儿器官、组织、细胞发育的不完善,在手术创伤积累的前提下,导致了很多异常情况的发展,进而引发诸多问题。

并发症1——后发障
◆后发性白内障最为常见
◆几乎100%患儿发生
◆即使手术中行后囊切开或撕开,甚至联合前部玻璃体切除,后发障仍不可完全避免。
◆如果不及时处理,会引起不可逆的弱视或加重原有的弱视。

并发症2——虹膜粘连及瞳孔区机化膜
◆常见的并发症
◆手术后及时仔细观察是非常重要的
◆加强抗炎及散瞳治疗为有效的治疗方法
◆重者需二次手术
◆角巩膜大切口可刺激葡萄膜,促使炎性介质合成
◆切口越大,术中越易出现低眼压状态,术后炎性反应越易发生。

并发症3——瞳孔偏心及人工晶体移位夹持
◆与手术中玻璃体处理不当或术后炎症反应有关
◆术后相应的观察处理会有帮助
◆相当部分需行二次手术解决

并发症4——继发性青光眼
◆比较常见而又容易被忽略
◆发病机理尚不明确
◆年龄越小发生几率越高
(Haargaard等:年龄<9mo的患儿术后青光眼的危险是>9mo患儿的712倍)
(Mills等:手术年龄<1岁则增加发生青光眼的机会)
◆婴幼儿语言表达能力差,不易早期诊断
◆严重的发生角膜水肿、角膜混浊和角膜直径迅速增大以及视神经萎缩
◆终生随访

并发症5——感染性眼内炎
◆最严重的手术后并发症
◆后果是破坏性的

并发症6——视网膜脱离、黄斑出血
◆可能与前部玻切有关

并发症的处理
◆炎症:局部及全身
◆青光眼:玻璃体的处理、虹膜根切、药物治疗、小梁切除

婴幼儿白内障手术的复杂性
婴幼儿白内障手术的复杂性涉及到手术的每一步,每一步都会给下一步手术创造条件或者带来麻烦。
◆切口:眼球软自闭性差(对婴幼儿患者,建议不要做透明角膜切口,并适当缝合,增强抗张能力。)
◆撕囊成功率低(可操控性差,需要一定技巧和耐心。)
◆皮质易残留
晶体上皮细胞尽量吸干净,否则残存的晶体上皮细胞会呈几何级数增生,为下一步手术造成困难。因此,囊膜的抛光和赤道区残存的晶体上皮细胞的吸除非常重要。
◆撕后囊了吗
◆做前部玻切了吗
◆植入人工晶体?度数如何算?

关于人工晶体植入
◆植入年龄:2岁是界限吗?
◆单眼or双眼:单眼患儿植入人工晶体的时间要更早一些。
◆度数的计算

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婴幼儿白内障手术的复杂性
从全身来讲:
◆手术前检查困难
◆手术时机难确定
◆全麻的危险性
◆手术后的观察和护理困难
◆手术后用药难以选择

如何做好一个先天障的手术?
◆切口:漏水吗?前房稳定?
◆撕囊:粘弹剂足量、补充
◆注吸:有渗出吗?抛光?赤道区皮质的处理
◆撕后囊:大小
◆前部玻璃体切多少
◆人工晶体植入
◆切口密闭缝合

结 语

婴幼儿先天性白内障手术只是万里长征的第一步,由于婴幼儿患者无法配合治疗,因此后续的弱视训练是一个长期、艰苦的工程,需要靠医生、家长的紧密配合。先天白内障手术是决定患儿一生生存质量和生活质量的大事,更关系着一个家庭的幸福,身为医者,要尽可能给患儿一个更好的结果。

非常感谢李朝辉教授的精彩分享

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