陈伟蓉教授:先天性白内障的人工晶状体植入、取出、复位和置换技术

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——目立康“跨界合作RGP+”专家演讲特辑之(三)

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专家履历

陈伟蓉

伟蓉教授

中山大学中山眼科中心
中华医学会眼科学分会委员
中华医学会眼科学分会白内障学组委员

中山大学中山眼科中心副院长, 主任医师、教授,博士生导师。广东省医学会眼科分会常务委员兼秘书,中国女医师协会专家委员会常务委员,广东省医师协会常务委员、广东省基层医院眼科能力建设项目组组长,广东省人民对外友好协会理事、广东省妇女儿童基金会理事。

从事眼科的医疗、教学、科研及防盲工作近30年,是国内最早开展超声乳化白内障手术的医师之一,具有熟练的白内障手术技巧,对各种复杂性和疑难白内障的诊断和治疗,具有丰富的临床经验。荣获首届羊城好医生、岭南名医、广东省三八红旗手、全国三八红旗手、南粤楷模、中国好人等称号。

主持多个国家自然科学基金及省级科研项目,获得美国及中国发明专利共3项,作为主要完成人获得国家科技进步二等奖、中华医学科技奖一等奖、广东省科技进步一等奖。研究方向主要为先天性白内障、视功能重建及生存质量的相关研究,近年来着重于MircoRNA与晶状体老化、白内障术后免疫反应等研究。

演讲正文

我们在讲先天性白内障手术的时候,我们需要了解它的植入时机、度数选择,如何植入是最好的。同时,如果先天性白内障的人工晶体一旦发生问题,如何安全的将它取出。

IOL植入时机、度数选择缺乏统一标准

手术时机、度数的选择目前没有统一的标准,因为小孩的眼睛发育是一个动态的过程,但我们植入的人工晶体的度数是固定的。

对于先天性白内障IOL植入时机,目前尚有争议。AAPOS普遍提倡2岁以内植入人工晶体,但是目前国内选择是2岁以后,我们中山眼科中心或许更保守一些。

婴幼儿眼球发育特点

(1)晶状体:
直径:出生时6.0mm,1岁时8.0mm,2岁时8.4mm,16岁时9.3mm;
囊袋直径:出生时7.0mm,1岁时9.0mm,2岁时9.3mm;
晶体屈光度:出生时34.4D,成人18~20D

(2)眼轴:新生儿16.0~17.0mm、1岁20.5~21.0mm、2岁21.5~22.0mm、6岁基本达到成人水平。

推荐IOL植入时机

普遍>2岁
不配合戴镜或单眼白内障患儿可提早
眼球发育不良者IOL植入时间适当延后

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囊膜处理(前囊膜、后囊膜)

对于囊袋的处理,我们曾经做了一个随机对照研究,研究的结果表明,撕囊的时候,前囊口4.0-5.0mm有利于提升Ⅱ期IOL囊袋内植入的成功率。

对于后囊膜要不要处理?一般来讲,小于2岁一定要做后囊膜的连续环形撕囊加前段玻璃体切除;2-6岁单纯做PCCC;6岁以后孩子懂事了,可以打激光了,就可以不去处理。

但是我自己现在10岁以内都做PCCC加前段玻切,因为PCCC我已经做的非常熟练了,把这个问题一次解决,免得他下一次后发障以后打激光,一打激光那些碎屑就在眼内刺激产生炎症反应,所以10岁以内我都会选择做PCCC加前段玻切。

Ⅱ期IOL植入

◆囊袋内植入
可见Sommering环,前后囊膜足够大,电撕囊重新开放囊袋
◆睫状沟植入
后囊膜不足,前囊膜足够大
◆缝襻固定
前后囊膜不足以支撑IOL
◆前房IOL(基本不用)
前后囊膜不足以支撑IOL

IOL相关并发症
假如手术做的不好,那么可能会发生的IOL相关并发症有:角膜白斑;人工晶状体脱入前房;人工晶状体脱入玻璃体腔;瞳孔变形、闭锁;人工晶状体夹持;人工晶状体浑浊。这些时候我们就要进行干预、处理。

IOL取出、复位和置换的原因

◆IOL自身的因素
(1)IOL位置异常(IOL脱位/偏心/倾斜/夹持)
(2)IOL的损伤(激光损伤、术中的划痕、IOL断袢)
(3)IOL混浊

◆术后屈光因素
(1)先天性白内障术后近视漂移
(2)人工晶状体度数植入错误
(3)异常光学现象:眩晕、眩光、闪光

◆IOL植入术后的并发症
(1)眼内炎
(2)角膜内皮失代偿(主要见于前房型IOL)
(3)UGH综合征(主要见于前房型IOL)
(4)持续性虹膜炎(主要见于前房型IOL)
(5)慢性黄斑水肿(主要见于前房型IOL)
(6)视网膜脱离:见于高度近视,术中玻璃体脱出,后囊膜术中切开

IOL取出、复位和置换技术

◆前房型IOL取出、复位
◆后房型IOL取出、复位和置换
◆玻璃体腔IOL取出
◆前房型IOL取出、复位、置换

难点:
(1)前房操作空间有限
(2)容易损伤角膜
(3)容易扰动玻璃体
关键点:
(1)术前缩瞳
(2)缝线固定眼球
(3)角膜内皮保护 Duoviscoat
(4)切口足够大

后房型IOL不全脱位处理
难点:
(1)悬韧带异常
(2)涉及玻璃体
关键点:
(1)充分散瞳
(2)巧用粘弹剂
(3)切除前段玻璃体
(4)IOL悬吊

后房型IOL全脱位处理
难点:IOL位于玻璃体
关键点:
(1)切除玻璃体,游离IOL
(2)IOL悬吊

2岁以内单眼先天性白内障摘除术后屈光不正矫正方案
对于2岁以内先天性白内障患儿,由于他太小,这个时候植入IOL是不合适的,那么怎么解决他们无晶体眼的屈光问题呢?

戴框架眼镜?由于两眼的放大率是不一样的,因此不可取。植入IOL?由于孩子眼球尚未发育好,眼球小、囊袋小,这时候植入IOL显然也是没有好处的。

配戴角膜接触镜?对于软性角膜接触镜,因为我们知道无晶体眼的孩子,1岁左右是14D-18D,太厚的接触镜对孩子来讲透氧率也低,对孩子的眼表发育也是不利的。

两年前开始我们委托杨晓教授为我们做硬性角膜接触镜的植入术,取得了很好的效果。

硬镜接触镜跟软性相比,有更高的透氧性、直径小、硬度大,不含水。

RGP的优缺点(与SCL相比较)
​优点 RGP SCL
透氧性 极高 较高
视觉质量 视力不稳定
散光 可以矫正 仅可轻度矫正
抗沉积性 一般
耐用性 耐用 相对较不耐用

缺点 RGP SCL
初戴舒适度 较差 较高
适应周期 较长,1~3周 较短
镜片脱落 可能较容易 相对不易

RGP VS 框架眼镜

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RGP在无晶体患儿中的应用
◆矫正时机:
√越早越好
√一般于术后3月:角膜曲率相对稳定,眼前节炎症缓解

◆注意事项:
√镜片的清洁:边缘削薄的镜片,清洁时应注意削薄区与光学区相交区域,避免镜片沉淀物
√随访:缩短随访间隔时间,戴镜早期建议每月复查

结 语

“作为医生来讲,我们更在乎的是,要知道如何去指导先天白内障患儿家长用好RGP,而这一定要专业人士来指导,因此需要厂家提供帮助,专业人员需要不断学习,来进行RGP的配戴和随访。同时,要缩短随访的时间,另外要避免镜片的沉淀物。以上是我认为在这里应该强调的问题。”

非常感谢陈伟蓉教授的精彩分享

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