亢晓丽教授:角膜接触镜矫正婴幼儿先天性白内障术后无晶状体眼

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——目立康“跨界合作RGP+”专家演讲特辑之(二)

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专家履历

亢晓丽

亢晓丽教授

上海交通大学附属新华医院眼科科室副主任

医学博士,主任医师,眼科教授,研究生导师,斜视弱视、小儿眼病及视光学专业负责人。中华医学会眼科学会斜视与小儿眼科学组副组长,中国医师协会眼科学分会斜视与小儿眼科专业委员会副主任委员,上海市医学会眼科分会斜视与小儿眼科学组组长,上海市医学会视光学分会委员,上海健康学院视光专业专家教学指导委员会委员。中国医促会视觉健康分会委员,全国儿童眼保健协会专家委员,《中华眼科杂志》编委,《中华眼视光学及视觉科学杂志》编委,人民卫生出版社全国高职卫生部“十二五”规划教材《低视力助视技术》主编,人民卫生出版社全国高等医药教材《斜视弱视学》副主编,高等教育出版社“十二五”职业教育国家规划教材《斜弱视与双眼视处理技术》副主编。

长期从事眼科学的医、教、研工作,在视光学、斜弱视、双眼视觉、儿童视觉发育、小儿眼病诊治等方面有所专长。擅长各种斜视和眼球震颤的手术治疗,各种疑难、复杂验光配镜(如小儿白内障玻璃体切割术后、低视力、RGP、OK镜、三棱镜等);儿童弱视的规范化治疗、近视的合理控制及先天性上睑下垂、先天性青光眼、先天性白内障等小儿眼病的诊断和治疗。

演讲正文

近年来,随着手术技巧和麻醉技术的日趋完善,先天性白内障手术并发症的控制有了显著改善,手术成功率大为提高,为后续的功能恢复提供了很好的客观条件,同时手术时机也大大提前,从而也为术后无晶状体眼的光学矫正带来挑战。

婴幼儿先白术后的矫正是非常棘手的,什么样的光学矫正方法适合婴儿?哪些方法更合理?是固定的一种方式,还是不同时期选择不同的方式?我认为以上是白内障医生需要和小儿眼科医生、尤其是视光医生需要紧密合作去开展的课题。

婴幼儿的眼球光学特性

眼轴长度:
◆成人正视眼轴长21.5—25.5mm,平均24mm。
◆儿童出生时眼周长17.20mm。三岁以内增长较快,三岁时约21.5—23mm,之后增长速度放慢,7岁以后眼轴接近成人,3—14岁眼轴增长平均不超过1mm。

角膜曲率:
◆新生儿:51.2D
◆出生6月:47.59D
◆6月-12月:46.30D
◆12月-18月:45.56D
◆54月稳定为约42.69D

晶体屈光力变化:
新生儿晶状体屈光力可高达+34.40D,发育过程中逐渐降低,至成年时为+18.80D

◆超短的眼轴
◆陡峭的角膜
◆近球形的晶体

眼球屈光状态主要由眼轴、角膜曲率和晶状体屈光力三个成分决定。正常婴幼儿眼轴增长产生的近视化,被角膜变平和晶状体屈光力变小所代偿,三个屈光成分相互弥补、相互作用并达到平衡,最终完成人眼的正视化。

正常婴幼儿及儿童屈光状态生理范围
◆婴幼儿:+3.00DS
◆4岁:+2.50DS
◆6岁:+2.00DS
◆7岁:+1.50DS
◆10-12岁:+0.50DS
◆13岁:正视
—–正视化过程结束

婴幼儿无晶体眼的屈光状态
◆<1M:+35D
◆1M:+30D
◆2M:+25D
◆3M:+20D
◆1Y:+20~27D
◆2Y:+17~24D
◆3Y:+14~21D
◆4Y:+12~16D
随着年龄的增加,会产生近视漂移现象 (myopic shift)。

婴幼儿术后无晶体眼的光学矫正

PC-IOL

◆IOL度数选择困难
◆手术并发症多
◆较高的再次手术率

 手术时机
➤双眼:>2岁
本人在国外进行过很多交流,如果双眼白内障不急于植入人工晶体,框架眼镜足以进行光学矫正,可待屈光状态稳定后再植入。在这一点上,国外的人工晶体植入年龄要比国内晚。

➤单眼:<2岁
涉及到屈光参差的问题,应该早期植入人工晶体,甚至现在提倡一岁到一岁半以内,再小也不主张做人工晶体的植入。

框架眼镜
厚度大,周围视野小,成像畸变,光学效果差。现在出现的压贴球镜解决了镜片厚度的问题,但视觉质量仍然较差,而且它和框架眼镜一样,无法解决单眼的屈光参差问题。

角膜接触镜
人工晶体植入以前,尤其单眼白内障患儿,最好的矫正方法就是角膜接触镜。

◆国外报道很多,我国目前存在一定差距。
◆目前的镜片生产工艺提高了镜片的氧传导性,以及镜片设计和护理方法上的改进,使婴幼儿配戴角膜接触镜的有效性和安全性大大提高。
◆婴幼儿比成人有更好的镜片耐受性。
◆对家长宣教很重要:要适当的“以貌取人”,家庭环境好、家长文化层次较高的患儿,是很好的适用人群。初戴时家长有一定难度,如果家长有强烈治疗愿望,配合度高,很多患儿能够接受采用。

➤CL材料种类

◆亲水性软性角膜接触镜
◆硅胶弹性体角膜接触镜
◆硬性透气性角膜接触镜
(rigid gas permeable contact lens,RGPCL)

亲水性软性角膜接触镜
◆包括水凝胶及硅水凝胶软性角膜接触镜
◆优点:
亲水性软性角膜接触镜在舒适度及适应度上比其他类型接触镜都高。
◆缺点:
1、透氧性低,其原因在于材料Dk值低,加之超高度数镜片中央厚度大,镜片Dk/t低,因此即便采取日戴方式仍会引起角膜水肿。
2、镜片表面极易积累脂质沉淀,容易导致角膜及结膜损伤。
3、接触镜直径大、过于柔软,很难给小睑裂及不合作的儿童配戴。
4、矫正角膜散光的作用有限。

硅胶弹性体角膜接触镜
(国外使用较多,国内尚未批准)
◆质地较软性角膜接触镜硬,具有高透氧性,Dk值可高达340。
◆能矫正高达2.00D的角膜散光。
◆由于硅胶弹性体是疏水性的,湿润性差,镜片表面通常需要覆盖一层亲水物质,而◆亲水表层一旦脱落,镜片即引起明显的不适感。
◆而且亲水表层易吸附脂质和粘液,尤其长戴时更易出现,所以镜片需经常更换。

硬性透气性角膜接触镜
◆具有较高的Dk值,可过夜配戴
◆镜片直径小于角膜直径,眼睑闭合时镜片下仍然存在一定程度的泪液循环,不易引起角膜缺氧。
◆接触镜相关炎症也更少见,一般是机械性擦伤。
◆由于RGP质地硬,镜片舒适度相对低。
◆婴幼儿需要特殊订制。
◆此外由于镜片直径小,易被挤出睑裂,存在一定的丢片率。

有效性
美国婴儿无晶状体眼治疗研究组(Infant Aphakia Treatment Study,IATS)进行了一项为期5年的前瞻性多中心随机对照临床试验,观察CL和IOL在矫正婴幼儿无晶体眼方面的作用,参与对象包括美国的12个临床中心的114例患儿,均在1~6月龄进行了先天性白内障的手术。结果显示两种方式在视力矫正、斜视、眼球震颤、立体视觉等方面可达到相近的效果。

安全性
美国有学者间隔4年两次调查了美国斜视与小儿眼科学会的全部成员,发现大多数小儿眼科医生(79%)为婴幼儿无晶状体眼选择配戴角膜接触镜,应用角膜接触镜矫正婴幼儿白内障术后无晶状体眼,被认为是“金标准”。

配戴角膜接触镜的主要潜在风险是角膜感染,其主要诱因是角膜缺氧。虽然软性角膜接触镜在舒适度及适应度上比硬性角膜接触镜好,但由于其透氧性低、杂质粘附性强及接触镜下的泪液循环不良,将使角膜感染的风险增加10~15倍,尤其婴幼儿日间睡眠时间长,睡眠期间增加角膜缺氧、损伤的风险。

由于Silsoft(硅胶弹性体角膜接触镜)和RGP角膜接触镜不易引起角膜缺氧及接触镜相关炎症,其安全性被越来越多的临床医生所认可。

存在的问题
◆初期的配戴及护理困难
◆镜片材质、配适评估技术要求高
◆镜片污损
◆角膜并发症
◆医患双方认知度不够
◆弃戴
对医患双方的要求标准高,严格评估、严谨护理、严密随访

展望
在北美及欧洲等发达国家和地区,角膜接触镜已成为婴幼儿无晶状体眼的首选矫正方式,我国在这一领域有差距,希望得到合理应用。在条件允许的地区机构,对植入IOL前的无晶状体眼(尤其单眼无晶体眼)婴幼儿采用配戴角膜接触镜方式进行光学矫正,以使这部分患儿获得更好的视功能恢复。

案例
某某,女,7M
病史:生后5月行右眼白内障摘除+IOL植入
屈光矫正:
1.小瞳验光:OD +8.50DS,OS 0DS
2.镜方:
近用 OD +11.50DS,OS 平光
远用 OD +8.50DS,OS 平光

亢晓丽教授认为视光医生需要与临床密切结合,不能单从视光角度出发,完全依赖视光检查数据作出论断,而要综合考虑是否符合患儿的临床生理状态。因此,针对本案例,亢晓丽教授带来了以下几个方面的思考:

1.IOL植入的思考
五个月植入,手术时机是否合适?

2.小瞳验光的思考
是否需要做散瞳验光?另外一只眼睛应该做睫状肌麻痹,把远视度数找出来,缩小两只眼的屈光度数差距。

3.远用、近用眼镜的思考
7个月的孩子适合远用、近用眼镜来回替换使用吗?

4.框架眼镜的思考
此患儿其实不适合框架,镜片的光学中心点不能与瞳孔很好吻合,矫正效果不理想,此类患儿最好的矫正方法就是角膜接触镜。后来小患者去了上海交通大学附属新华医院,配了单眼RGP,孩子的视觉效果很好,注视非常稳,待1岁半左右就可以进行人工晶体植入了。

非常感谢亢晓丽教授的精彩分享

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