姚克教授:儿童白内障手术需精细化,术后屈光矫正、预防弱视尤为重要

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专家履历

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姚克教授

浙江大学眼科研究所
浙江大学医学院附属第二医院眼科中心
中华医学会眼科学分会主任委员
全国白内障学组组长
亚太白内障及屈光手术学会副主席
亚太眼科学会中国区负责人

浙江省科协主席,浙江省医师协会会长。全国先进工作者、五一劳动奖章获得者、国家有突出贡献中青年专家、全国“大医精诚”先进个人、全国医德标兵、中国医师奖获得者。

发表学术论文349篇,其中SCI收录152篇,获5项国家发明专利,并先后获得国家自然科学基金重点项目、 十一五及十二五国家支撑项目和国家基金重点和面上项目等国家及省部级重大项目30余项。以第一获奖人获2项国家科技进步二等奖、10余项省科技重大贡献奖等省部级奖和瑞士眼科Alfred-Vogt奖。

 前言

随着现代医疗科技的不断进步,白内障手术技巧、仪器设备等方面均取得了快速发展,与此同时,随着眼视光、眼保健等诊疗需求的急剧扩大,角膜接触镜行业迅速崛起,这为婴幼儿先天性白内障治疗带来了何种机遇和挑战?如何做好儿童白内障手术?

为什么要关注儿童白内障?

儿童不是缩小版的成人,他们有独特的解剖、生理、心理和社会状态:儿童的眼球比成人小并且组织更加柔软;成人白内障只会影响视力,而儿童会同时影响视觉(大脑)的发育。

另外,儿童无法与医生进行有效沟通,因此与成人手术相比,儿童白内障手术术前、术中和术后的手术操作远比成人复杂,手术时机、手术技术、人工晶状体度数的计算也存在很多的不确定性,与成人白内障手术大有不同,而以上几个方面及弱视治疗是儿童白内障获得有效结果的重要因素。

儿童白内障和成人有何不同?

1、术前

诊断困难,经常较晚才被诊断出白内障。除非眼睛出现明显发白的症状,而大部分情况下,很多因为症状不明显而贻误了手术时机;
儿童白内障手术更为精细,与成人相比,手术时机比手术技巧更为重要;
常常合并眼部其他异常和全身性疾病;
全麻状态下的检查以及全麻的顾虑;
人工晶体度数计算很复杂。

2、术中

瞳孔直径小,巩膜硬度低;
眼球较小,睫状体平坦部相对较小,没有发育完全,万一要做玻切,距离的掌握很重要;
作上方角膜隧道切口,应缝合;
玻璃体浓厚,同时巩膜壁薄,导致玻璃体压和晶体内压增高,前/后囊膜撕囊困难;
后囊机化膜较常见,需要使用玻切头甚至眼内剪去除;
无法配合术后YAG治疗后发障的患儿,术中处理后囊;
需玻切设备和技术。

3、术后

100%发生后发障,且术后炎症反应重。虽然理论上2~4个月是婴幼儿视觉发育的关键时期,但对于幼儿白内障手术而言,临床实践表明:越早做,炎症反应越强烈,如2月和6个月做手术,青光眼的发生率、瞳孔的粘连情况完全不一样。

虽然年龄越小做手术,理论上很好,但是其实越早做葡萄膜炎反应越强。以上情况非常矛盾,也困扰着很多白内障医生,但建议稍迟一点做,会给患儿带来一个更为安全的眼内环境。但如果术后弱视的预防工作跟上的话,2个月、4个月、6个月进行手术的区别实际不大;
局部用药依从性差;
随着眼球生长,需要频繁矫正屈光不正;
患儿配合不佳导致眼内、视力、屈光状态等检查难度大,幼儿不认字,需要用其他检查方式;
术后有弱视倾向,需要遮盖治疗;
长期随访很重要,但是难度大。

儿童白内障可以保守治疗吗?

因为目前很少有医生在白内障术后通过戴角膜接触镜来解决弱视的问题,因此不同的医生对白内障手术方式持有不同意见。很多医生会采用保守的方法:

Faye提出:核型白内障使用弱效散瞳剂,qd或bid,按需增加剂量;
Chandler提出:许多失败使我们认识到,除非视力非常低下,否则手术不是首选;
DeVoe提出:拥有调节的20/50视力要比没调节的50/50视力更好。
单眼不完全性白内障通常采用保守治疗,保守的医师还提出双眼白内障在视力高于20/70到20/50时也不应被摘除。
早些年,普便的观点是只要还能看到眼底就不考虑手术,所以对晶体中央混浊而周边相对透明的白内障常采取保守治疗。
医生要立足于婴幼儿患者的实际情况,充分考虑手术可能对其一生的视力情况造成的一系列影响,进而对于是否采用保守治疗做出一个综合的评估。

手术时机要如何选择?

总的原则:在视觉发育的关键时期及早摘除白内障,矫正无晶体眼的屈光不正,避免发生不可逆的视觉剥夺性弱视。
具体对于单眼发病或双眼发病:单眼白内障需要在出生后4个月内手术,双眼核性白内障可延迟;单眼发病、全白内障尤应尽早手术,双眼的第二眼手术不宜隔太久。

人工晶状体植入的年龄如何选择?

>2岁的患者可以植入人工晶状体,这点没有争议。<1岁的儿童患者多不主张植入,因为其术后炎症反应强烈难以控制,难以确定合适的度数和大小;1~2岁的患者存在争议,如果孩子眼球比较大,发育比较好,身体没有其他先天性疾病,这种患儿我主张1岁半可以尝试接受治疗。
因为<2岁的患者囊袋直径7mm,弹性囊袋扩张后10mm,≥2岁的患者囊袋直径同成人12mm。

人工晶体度数如何选择?

对于儿童眼屈光状态的考虑是非常关键的。小儿出生时眼轴长度 16mm、屈光状态+30~+35D,1岁时眼轴增加4 mm,1 mm约3D,随着眼轴的增加会出现近视漂移:0~2岁约-3D(2年内),3~5岁约-1.5D(3年内),6~8岁约-1.0D(3年内),>8岁约-0.38D(2年内)。

所以,儿童白内障手术8岁之后根据测量的度数选择人工晶状体度数,而8岁之前需要预留一定度数的远视。目前业界存在的一个理论是,在发育过程中,足度矫正会让近视化过程加速。

结 语

“目前婴幼儿先天白内障手术已经非常成熟,但是利用接触镜来进行先白患儿术后的屈光矫正国内开展的还很少,而如何将接触镜应用于婴幼儿先白术后屈光矫正、解决术后视觉重建的一些问题,一直是我内心所怀有的美好期望和希冀。”

姚克教授呼吁并鼓励白内障医生要做到和小儿学科的后续治疗紧密衔接,希望更多有耐心、爱心的眼科、视光同道携手并肩,去教会婴幼儿家长如何摘戴,共同为先白患儿撑起一片多彩的明天!

非常感谢姚克教授的精彩分享

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